深度交流会 banggi 哇答 4：思想碰撞的火花
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湖北的陶先生怎么也没想到，一次看似普通的输液，竟成了 19 岁女儿陶兰（化名）的人生终点。
4 月 15 日深夜，在湖北省宜昌某高校就读的陶兰，因腹痛前往宜昌市中心人民医院西陵院区就诊，被诊断为肠胃炎。输液室走廊上，陶兰静静坐在长椅上，盯着吊瓶里的头孢曲松钠缓缓滴落，突然，一阵强烈的不适感袭来，陶兰呼吸急促。
4 分钟前，护士为其换上这袋药后匆匆离开，陶兰起身呼救，却发现身边没有医护人员，尽管她立即自行拔针自救，仍在输液椅旁昏迷。
现场，一名经过的黑衣男子发现异常并呼救，医护人员赶来后对陶兰进行急救，但她最终仍因过敏性休克、多脏器功能衰竭，于 4 月 20 日抢救无效离世。
陶兰亲属事后从陪同其就诊的同学处得知，问诊时，陶兰曾询问医生使用头孢是否需要皮试，得到的答复是 " 不需要 "。家属由此质疑，既然头孢可能过敏，为何不做皮试？既然用药有风险，为何输液时没有医护人员在场观察？
家属迫切想要一个答案，谁该为这致命 4 分钟负责？
致命 4 分钟
头孢，是公众最熟悉的一类抗生素，和临床常用的青霉素一样，它同属 β 内酰胺类抗生素。这类抗生素杀菌活性强、毒性低、适应症广、临床疗效好，但缺点同样明显——可能引发过敏反应。
患者家属陶先生接受大河报《看见》记者采访时称，陶兰今年大一，4 月 15 日 22 时 57 分左右，其因腹痛和 3 名同学一起前往宜昌市中心人民医院西陵院区急诊内科就诊，医生曾询问是否有药物过敏，陶兰表示不清楚。此后，医生开具了包含注射用头孢曲松钠以及其他药物的处方。
家属称，陶兰的同学后来告知，陶兰曾询问医生，使用头孢是否需要皮试，医生回复不需要。
" 孩子第二袋（瓶）液体输的是头孢，4 分钟就出现不适的症状。" 陶先生告诉记者，其在派出所观看了医院内的监控视频。15 日 23 时 23 分，陶兰在一楼治疗室走廊开始输液。16 日 0 时 35 分许，护士给陶兰换药输上头孢后离开，陶兰在 0 时 39 分左右出现了身体不适，陪同陶兰来看病的同学，此时有的去缴费有的去取单据，刚好都不在身边。
家属表示，他们在监控中看到，陶兰曾起身呼喊，但当时无医护人员在场，输液走廊里只有零星几位患者，随后陶兰拔针自救，0 时 41 分左右，陶兰跪着晕倒在输液椅旁边。一名从旁边经过的男子发现异常后呼救，医护人员随即赶到现场救治。
4 月 16 日凌晨，陶兰被转入 ICU 治疗。
家属提供的急诊病历显示，患者就诊前 4 小时余，出现腹痛、呕吐、腹泻症状，同时伴有发热、心慌表现。经门诊诊断为，腹痛、急性胃肠炎。既往存在左氧氟沙星过敏史。
医生根据患者病情，开具相关治疗药物：抗生素类使用注射用头孢曲松钠，每次静脉点滴 2g；止痛药物选用盐酸曲马多注射液，每次肌肉注射 100mg；止吐与调节肠胃药物包括盐酸甲氧氯普胺注射液和间苯三酚注射液；此外，还给予包含葡萄糖、生理盐水在内的基础输液及营养补充药物。
抢救病历记录显示，患者在输注头孢曲松钠过程中，突发意识丧失、口吐白沫症状。护士发现后迅速采取紧急措施，立即更换输液器及液体，给予吸氧及心电监测、予肾上腺素等。经检查评估，患者被诊断为过敏性休克、急性呼吸衰竭 ……
4 月 20 日，陶兰经抢救无效死亡。死亡证明显示：死亡原因为过敏性休克、多脏器功能衰竭。
打头孢要不要做皮试？
患方和医院争议的焦点在于，使用头孢前是否需要做皮试，以及使用头孢后的一段时间内，是否需要医护人员观测患者身体状况。家属质疑，医院没有给死者做皮试，使用头孢后护士离开，没有进行看护，导致患者出现过敏反应时周边无医护人员，被迫拔针自救。
4 月 29 日，宜昌市中心人民医院西陵院区医患关系科工作人员回应记者时表示，不做皮试没有不妥，没有规定要求使用头孢一定需要做皮试，且医生和护士需要为多个患者做治疗，并非单个患者的特护，不存在无医护人员的情况。
记者注意到，《中国药典》和《抗菌药物临床应用指导原则》均没有头孢菌素类药物进行皮试的规定。2021 年国家卫生健康委发布《国家卫生健康委办公厅关于印发 β 内酰胺类抗菌药物皮肤试验指导原则（2021 年版）的通知》（下称指导原则），明确说明不推荐头孢菌素类药物常规皮试（除既往有明确的青霉素或头孢菌素速发型过敏史患者、药品说明书中规定需进行皮试的），并提供了相关循证证据。
2021 年，指导原则发布之后，诸多医学领域的专业人士针对医务人员对取消头孢菌素类药物皮试的看法展开了调查研究。
2024 年 6 月，首都医科大学宣武医院药学部及国家老年疾病临床医学研究中心的刘佳明、褚燕琦、张兰三位研究人员，在《药物流行病学杂志》上发表了一篇题为《我国医务人员头孢菌素类药物皮试知信行的调查研究》的论文。30 个省份 205 家医疗机构的 873 名医务人员参与调查。
该项研究结果显示，只有 21.71% 的医务人员对头孢菌素类药物皮试态度表现积极，另有其他相关研究也显示，医护人员对 " 取消头孢菌素皮试 " 总体持消极态度。论文称，医生、护士态度消极可能与科室规定和担心医疗纠纷有关。既往相关纠纷案件中因法院或司法鉴定机构缺乏对头孢菌素类药物皮试的正确认识，多数案件会判定医疗机构承担侵权责任，使得医务人员在遇到此类问题时会首先考虑自我保护。
既往案例：有人做皮试死亡，也有人过敏被抢救成功
那么，遇到病患注射头孢菌素类药物过敏时，应当如何处置？
记者留意到，注射用头孢曲松钠这一药品在国内获批的国产版本多达 313 款。在部分药企的药品使用说明书中，一些要求用药前需进行过敏试验，一些强调，尽管已获得病人的全部病史，但也不排除过敏性休克的可能性，一旦出现过敏性休克，应立即给予肾上腺素或其他紧急措施。
2008 年，国家药品不良反应监测中心曾通报，警惕头孢曲松钠的严重过敏反应、头孢曲松钠临床使用中应注意的问题。在 80 余万份不良反应 / 事件报告中，抗感染药不良反应 / 事件报告约占 50％，有关头孢曲松钠的病例报告为 26000 余份，占整体报告数量的比例接近 3％，严重病例报告 1173 例（含死亡病例 80 例），过敏性休克 415 例（死亡 30 例）。
知网记载有部分头孢曲松钠致过敏性休克抢救成功的论文。2019 年，一名 15 岁女孩因 " 发现心脏病 3 年，发热、咳嗽、心慌 1 月 " 到武汉某医院治疗。患者在使用头孢曲松钠静脉注射后约 2 分钟出现口唇发紫，四肢抽搐，血压测不出，无自主呼吸等症状，医院立即予肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺、地塞米松静脉推注治疗等，后转重症监护室继续抢救治疗。12 小时后，患者临床症状较前明显好转。
另有案例显示，2005 年 5 月 17 日 20 时，一名 37 岁女性患者因上呼吸道感染就诊，静脉滴注头孢曲松钠过程中，出现过敏性休克。停用头孢曲松钠后，予肾上腺素、地塞米松静脉注射，经多轮抢救，23 时 30 分左右患者病情好转。
除救治成功案例外，也有一些因头孢曲松钠皮试导致死亡的情况出现。
2016 年 9 月，一 59 岁女子因 " 咳嗽、气喘 " 至某医院就诊。患者有慢性支气管炎十余年。医生给予头孢曲松皮试处方。注射用头孢曲松钠皮试约 1 分钟后，患者诉头晕眼花继而倒地。医生急救无明显好转，36 分钟后，患者抢救无效死亡。
2011 年，一位 85 岁的老太因哮喘加重到北京某医院就诊，未做皮试，刚输上 " 罗氏芬 "（注射用头孢曲松钠）约半分钟，突发憋喘，口唇发紫，数秒后呼吸停止，子女起诉医院。该案判决书中写道：" 尽管患者口述无相关药物过敏史，但考虑到该医院的医疗技术水平，其接诊医生应当从履行高度谨慎注意义务的角度为患者进行皮试。" 最终，法院判决医院需承担 30% 的责任。
律师：医院使用可能过敏药物后应尽观察义务
4 月 28 日，陶先生向大河报《看见》记者表示，他认为是医院的疏忽导致了这场事故，因此，他希望医院除了补偿外还应该道歉。但双方在多次协商过程中，医院始终不同意道歉。
4 月 29 日，记者联系到该医院医患关系科，工作人员对家属提出要求道歉的诉求表示拒绝。" 医院是出于人道主义与患者家属调解，而不是认为我们存在过错。"
同日，宜昌市卫生健康委医政科工作人员回应记者称，医疗事故不以医院评价为准，也不以患者评价为准，需要做鉴定，但因医患双方均未申请相关鉴定，因此无从谈论对错与责任划分。
陶先生告诉记者，家属没有申请医疗事故鉴定，是因为医院已经承认孩子是因头孢过敏死亡，家属觉得事情很清楚，没有争议，只想让孩子早点下葬。而且事情发生后，家属和医院一直在协商，现在补偿金额已经谈妥。不过，虽然医院愿意支付补偿款，但始终不承认自己有过错。家属表示，他们想要的不只是补偿，更希望医院能诚恳道歉，给孩子一个交代。
河南泽槿律师事务所主任付建认为，从医疗行业惯例和保障患者安全角度，使用可能过敏药物后，医院应在合理时间内观察患者反应。医院若未观察，一旦出现过敏等不良后果，难以证明自身无过错，可能承担相应法律责任。
此外，指导原则指出，" 有过敏性疾病病史的，如过敏性鼻炎、过敏性哮喘、特应性皮炎、食物过敏和其他药物（非 β 内酰胺类抗菌药物）过敏，发生头孢菌素过敏的几率并不高于普通人群，应用头孢菌素前也无需常规进行皮试。但上述患者用药后一旦出现过敏反应，症状可能会更重，应加强用药后观察。"
本事件中的患者，病历显示其存在左氧氟沙星过敏史，属于上述指导原则中需要加强药后观察的人群。付建认为，医生不了解患者是否对头孢过敏未采取皮试，可能符合医疗行业的规则，但是依据医疗常规和保障患者安全原则，医护人员使用头孢后应在合理时间内密切观测患者，以便及时发现过敏等不良反应并处理。医院不能以服务多个患者，非特护解释医护不在场而免除责任，患者就医与医院形成有效医疗服务合同关系，医院有义务提供符合规范的医疗服务，保障患者安全。
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